爱辉区医疗保险服务中心政务访谈

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  • 更新时间:2022-05-18 14:26
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一、城乡居民加基本医疗保险的范围有哪些?

爱辉区内除职工医保应参保人员以外的城乡居民。包括城镇非从业居民和农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童及婴幼儿可以参加城乡居民基本医疗保险。外地户口未在原籍参加基本医疗保险的,可在本区域选择参加城乡居民医保。参保人员不得同时参加居民医保和城镇职工医保,不得重复享受医疗保险待遇。

二、城乡居民基本医疗保险缴费标准和财政补助是多少?

2022年个人缴费标准为每人每年350元。各级财政补助每人每年580元。

三、城乡居民基本医疗保险的缴费周期是多久?

城乡居民医保按照自然年度计算参保缴费周期,实行年预缴费制度。每年9月1日至12月20日为下一年度个人参保缴费的集中缴费期。次年1月1日至12月31日为待遇享受期。2022年因新冠疫情原因,缴费期延至5月31日,待遇期为2022年1月1日至12月31日。

新生儿应在出生90天内参加居民医保,按照居民医保当年个人缴

费标准缴纳保费,并自出生之日起享受当年医疗保障待遇。

四、困难群体享受哪些缴费补助

对特困供养人员,孤儿、事实无人抚养儿童,最低生活保障家庭成员,返贫致贫人员,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口,稳定脱贫人口参加2022年城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分分类予以资助。对特困供养人员(稳定脱贫人口中特困供养人员),孤儿、事实无人抚养儿童,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按100%比例资助;最低生活保障家庭成员,返贫致贫人员,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口,稳定脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按60%比例资助,剩余部分由地方匹配资金支付。

五、城乡居民基本医疗保险待遇都有哪些?

城乡居民基本医疗保险待遇主要包括:门诊待遇、住院医疗待遇和大病保险待遇。

(一)门诊统筹待遇

参保人员在参保地定点医疗机构就医,可以享受门诊统筹医疗保险待遇。门诊统筹医疗保险待遇不设起付标准,支付比例为统筹基金支付90%,个人自付10%,年度最高支付限额为100元,门诊统筹资金年度结余部分不再结转下年使用。

(二)门诊“两病”待遇

参保人员经“两病”定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病,且未纳入慢性病范围的,可享受门诊待遇。起付标准50元,二级医疗机构支付比例55%,二级以下医疗机构支付比例60%;支付限额高血压300元、糖尿病500元,当年费用不结转下年使用。同时患有高血压、糖尿病的参保人员任选“两病”其一享受待遇,每年在未发生“两病”费用前可进行病种更改。

)门诊慢性病待遇

1、门诊慢性病医疗费不设起付标准,政策范围内医疗费用统筹金支付比例为60%,最高支付限额依病种不同,实行分类管理。参保人员同时患有多种门诊慢性病时,按病种支付限额累加计算,最高不得超过1万元。当年费用不结转下年使用。

(1)肝硬化失代偿期(乙型肝炎或丙型肝炎)、再生性障碍性贫血、系统性红班狼疮统筹基金年度内最高支付限额为8000元。

(2)肌萎缩侧索硬化症统筹基金年度最高支付限额为5000元。

(3)重症肌无力、慢性病毒性肝炎统筹基金年度最高支付限额为2000元。

(4)艾滋病统筹基金年度最高支付限额1500元。

(5)糖尿病慢性合并症、法洛四联症术前治疗、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)、帕金森统筹基金年度最高支付限额为1000元。

(6)癫痫统筹基金年度最高支付限额为800元。

(7)慢性阻塞性肺疾病统筹基金年度最高支付限额为600元。

(8)高血压(Ⅲ级以上)、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、冠心病(心功能不全3级以上)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、严重精神障碍疾病、房颤、布氏杆菌病、真性红细胞增多症统筹基金年度最高支付限额为500元。

2、认定方式。黑河市第二人民医院负责门诊慢性病申报受理、组织体检、公示、认定备案、待遇保障等相关工作。取消门诊慢性病待遇认定复检,对已备案人员申报新病种(或合并症)的情况,可进行补充认定。

)门诊特殊治疗待遇

将器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析和恶性肿瘤、肺结核、血友病列为门诊特殊治疗,不设起付标准,支付限额合并住院支付限额,累加计算。当年费用不结转下年使用。

1、器官移植术后抗排异、恶性肿瘤、肺结核、血友病属于政策范围内的门诊费用统筹基金支付比例为60%;尿毒症透析,属于政策范围内的门诊费用统筹基金支付比例为90%。

2、认定方式。患门诊特殊治疗病种的参保人员可随时到黑河市第二人民医院申报、随时认定。自确诊或手术之日起享受门诊特殊治疗待遇。

(五)特殊用药保障机制。参保患者发生的特殊药品费用,个人先行自付30%后,其余部分按75%支付,不单设支付限额,一个年度内门诊、住院最高支付限额合并累加计算;住院发生的特殊药品费用,个人先行自付30%后,其余部分按照基本医疗保险住院有关规定支付。

)住院医疗待遇

居民医保住院起付标准:在一级医疗机构住院起付标准为100元,在二级医疗机构住院起付标准为500元,在三级医疗机构住院起付标准为800元。参保居民一个自然年度内在二、三级医疗机构多次住院,从第二次住院起,起付标准依次降低100元,最低降至200元。属于政策范围内的住院费用,起付标准以上支付比例为:在一级医疗机构(含乡镇卫生院)住院90%,在二级医疗机构住院75%,在三级医疗机构住院65%。年度内住院最高支付限额15万元,当年费用不结转下年使用。

参保居民因病情需要,经定点医疗机构备案后转院的, 省内转院个人自付比例增加8%,省外转院个人自付比例增加10%。

)生育待遇

居民医保生育医疗费待遇。顺产800元;难产1200元;剖宫产2000元;多胞胎生育,每多分娩一个新生儿(以分娩时胎儿数计算)统筹基金支付增加300元。超出政策规定范围和标准的费用由个人负担。

因住院分娩、流产引起并发症和其他疾病发生的医疗费用,按生育病种定额规定支付后,剩余属于政策范围内的住院费用,按基本医疗保险住院政策执行。

(八)大病保险待遇

建立城乡居民大病保险制度,大病保险费由居民医保基金统一支付,个人不需另外缴费。2022年1月1日起,大病保险实行分段支付政策,大病保险基金支付2万元以下部分支付比例为65%,2万元至5万元部分支付比例为70%,5万元以上部分支付比例为75%。继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜性保障政策。

医疗救助待遇有哪些?

(一)门诊慢性病救助

门诊慢性病救助对象为特困供养人员(稳定脱贫人口中特困供养人员),孤儿、事实无人抚养儿童,城乡最低生活保障家庭成员(稳定脱贫人口中最低生活保障家庭成员),返贫致贫人员。门诊慢性病救助参照城乡居民医疗保险门诊认定结果落实救助政策。救助对象经城乡居民基本医疗保险报销后合规的个人自负费用按100%比例给予救助,年度最高支付限额依病种不同,实行分类管理;救助对象认定两种或两种以上门诊慢性病,年度内按单病种中最高限额进行救助。当年费用不结转下年使用。

门诊救助封顶线额度根据病种不同,实行分类定额门诊救助,设2000元、3000元、4000元三挡。年度救助限额与门诊特殊治疗、门诊特殊用药、住院救助、重特大疾病救助合并累计计算最高为50000元。

再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期(乙型肝炎或丙型肝炎)、系统性红斑狼疮、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力、严重精神障碍疾病、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)、慢性阻塞性肺疾病、艾滋病、慢性病毒性肝炎年人均救助封顶线为4000元。

风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、布氏杆菌病、真性红细胞增多症、糖尿病慢性合并症、房颤、癫痫、帕金森年人均救助封顶线为3000元。

高血压(Ⅲ期以上)、冠心病(心功能不全3级以上)、法洛四联症术前治疗、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)年人均救助封顶线为2000元。

(二)门诊特殊治疗救助

基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的医疗救助合规费用,按门诊特殊治疗包括恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、尿毒症透析、肺结核、血友病。救助人员范围包括特困供养人员,孤儿、事实无人抚养儿童,最低生活保障家庭成员,返贫致贫人员,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户,低保边缘家庭。

救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用,经城乡居民比例救助。定点医疗机构救助标准为:特困人员(含稳定脱贫人口中的特困人员)、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例给予救助,最低生活保障家庭成员(含稳定脱贫人口中的最低生活保障家庭成员)、返贫致贫人员按70%比例给予救助,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户,低保边缘家庭在起付线6000元以上部分按55%比例给予救助;年度救助限额与门诊慢性病、门诊特殊用药、住院救助、重特大疾病救助合并累计计算最高为50000元。

(三)门诊特殊用药救助

门诊特殊用药救助救助人员范围包括特困供养人员,孤儿、事实无人抚养儿童,最低生活保障家庭成员,返贫致贫人员,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户,低保边缘家庭。

救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的医疗救助合规费用,按比例救助。定点医疗机构救助标准为:特困人员(含稳定脱贫人口中的特困人员)、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例给予救助,最低生活保障家庭成员(含稳定脱贫人口中的最低生活保障家庭成员)、返贫致贫人员按70%比例给予救助,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户,低保边缘家庭在起付线6000元以上部分按55%比例给予救助;年度救助限额与门诊慢性病、门诊特殊治疗、住院救助、重特大疾病救助合并累计计算最高为50000元。

)住院救助重特大疾病住院救助

住院救助及重特大疾病住院救助救助人员范围包括特困供养人员,孤儿、事实无人抚养儿童,最低生活保障家庭成员,返贫致贫人员,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户,低保边缘家庭。

救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的医疗救助合规费用,按比例救助。定点医疗机构救助标准为:特困人员(含稳定脱贫人口中的特困人员)、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例给予救助,最低生活保障家庭成员(含稳定脱贫人口中的最低生活保障家庭成员)、返贫致贫人员按70%比例给予救助,纳入易返贫致贫人口监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户,低保边缘家庭在起付线6000元以上部分按55%比例给予救助;年度救助限额与门诊慢性病、门诊特殊用药、门诊特殊治疗救助合并累计计算最高为50000元。

自2020年6月4号已实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助的“一单制”结算。

七、外地就医如何办理转院?

参保人员因病情治疗需要转外地就医的,须办理转外就医手续,由具备转诊资格的定点医院进行转诊备案。

八、办理异地备案后享受医保报销如何计算?

备案后在就医地发生的住院医疗费用可持卡直接结算,省内转院个人自付比例增加8%,省外转院个人自付比例增加10%。个人自付增加部分,不纳入大病保险、医疗救助和公务员医疗补助合规费用范围。参保人员自主选择医疗机构发生的医疗费用,在统筹基金支付时,个人自付比例在原支付比例的基础上提高20%,个人自付20%部分不计入大病保险、医疗救助合规费用范围。

医疗保险的支付范围有哪些?

统筹基金支付范围按《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)执行。参保居民发生的属于“三项目录”范围内的医疗费用,先按甲、乙、丙类规定划分统筹基金支付范围,再按照统筹基金支付比例进行支付。

(一)使用甲类药品或甲类诊疗项目发生的医疗费用,全额纳入统筹基金支付范围。

(二)使用乙类药品发生的医疗费用,个人先自付10%,剩余90%纳入统筹基金支付范围;使用特殊用药发生的医疗费用个人先行自付30%,剩余70%纳入统筹基金支付范围。

(三)使用乙类诊疗项目发生的医疗费用,个人先行自付20%,剩余80%纳入统筹基金支付。

(四)使用丙类药品、丙类诊疗项目发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

(五)使用乙类中医适宜技术项目发生的医疗费用,个人先行自付15%,剩余85%纳入统筹基金支付范围。

十、异地就医直接结算业务有哪些政策?

异地人员办理异地居住备案后,享受异地就医直接结算服务,住院治疗的,按我市住院待遇标准执行;实行“两城一家”管理,在居住地和参保地均可享受持卡就医结算服务;因病情需要,需前往非居住地就医,医保中心通过电话备案和承诺备案制度为其办理转诊转院,居民住地三级以上定点医疗机构建议或转诊转院的,按参保地转诊、转院标准享受异地就医直接结算待遇,医疗终结后如返回安置地,可通过电话重新备案。

十一、2022年有新增门诊慢特病种?

2022年门诊慢性病新增癫痫、帕金森、艾滋病和慢性病毒性肝炎。将肺结核、血友病由门诊慢性病管理调整为门诊特殊治疗管理。

十二、城镇职工基本医疗保险有累计缴费年限规定吗?

职工达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后,累计缴费年限(包括视同和实际缴费年限)达到男满30年,女满25年的,可办理退休人员待遇认定手续。不足的,可一次性缴足所差年限的医疗保险费。

嘉宾 爱辉区医疗保险服务中心主任 王铁成