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爱区政办规〔2017〕5号黑河市爱辉区人民政府办公室关于印发《爱辉区城乡居民医疗救助实施办法》的通知
作者:佚名 文章来源:区政府办 更新时间:2017-11-09 14:13 点击数:
各乡(镇)人民政府,区有关部门和单位:
现将《爱辉区城乡居民医疗救助实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。


黑河市爱辉区人民政府办公室
2017年9月29日




爱辉区城乡居民医疗救助实施办法

第一章  总  则
第一条  为进一步完善和规范爱辉区城乡医疗救助制度,切实提高医疗救助水平,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、国务院办公厅《转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)、省政府办公厅《关于印发黑龙江省城乡医疗救助暂行办法的通知》(黑政办发〔2015〕82号)、省民政厅《关于全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》(黑民发〔2016〕48号)、《黑河市城乡医疗救助实施办法》(黑市民字〔2016〕73号)、市民政局关于转发《省民政厅六厅局下发的<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知>的通知》(黑市民函〔2017〕42号)、省人社厅、民政厅、财政厅等七厅局联合印发的《关于印发切实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施方案的通知》(黑人社规〔2017〕15号)等文件精神,结合我区实际,制定本办法。
第二条  城乡医疗救助遵循以下原则:
(一)医疗救助水平与经济社会发展水平相适应,科学合理制定救助方案,确保救助对象获得必要的医疗救助服务。
(二)推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险制度的有效衔接,形成制度合力;加强与慈善事业有序衔接,形成政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
(三)坚持救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况公开,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。
(四)优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助实效。
(五)突出重点、分类救助,在兜住底线的基础上,不断提高医疗救助水平,努力减轻困难群众医疗负担。
第三条  医疗救助按照户籍申请及管理。医疗救助由区政府统一负责,由民政部门牵头负责实施,人社、财政、卫生计生、扶贫办等部门按照职责分工做好相关工作。区政府为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证。
第四条  医疗救助对象的界定:
    (一)城乡特困供养人员、城乡最低生活保障家庭成员(以下统称重点救助对象)。
    (二)城乡低收入家庭和脱贫攻坚期(2018年—2020年)农村建档立卡贫困人口中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象)。
(三)患重特大疾病因病致贫家庭,发生高额医疗费用超过家庭承受能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者进行医疗救助(以下简称因病致贫救助对象)。
(四)区政府及民政部门认为符合救助条件的其他特殊困难人员。
第二章  资助参加基本医疗保险
第五条  全额资助重点救助对象、脱贫攻坚期农村建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,所需资金由医疗救助资金和地方匹配资金支付。

第三章  住院救助
    第六条  重点救助对象因病需住院治疗的,不限病种,全面取消医疗救助起付线。
第七条  城乡特困供养对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用,在年度救助限额内全额救助。
第八条  城乡低保家庭在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用,在年度救助限额内按照70%的比例给予救助。年度累计救助额度不超过年度救助封顶线。
第九条  城乡低收入救助对象起付线标准为6000元。救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对个人合规医疗费用起付线以上部分按照55%的比例给予救助。年度累计救助额度不超过年度救助封顶线。
第十条  因病致贫救助对象起付线标准为15000元。救助对象患重特大疾病在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对个人合规医疗费用起付线以上部分按50%的比例给予救助。年度累计救助额度不超过年度救助封顶线。
第十一条  医前救助。对急需外转住院治疗并且无法承担住院押金的城乡特困供养对象和低保对象,可申请医前救助。重特大疾病每年可申请医前救助额度不超过10000元,非重特大疾病每年可申请医前救助额度不超过5000元。申请人凭本级定点医疗机构出具并经社保部门审批的转诊单、医学诊断书向民政部门提出医前救助申请,区民政部门审核同意后提供医前救助。医前救助金在救助对象到达所转诊医院办理住院后,凭住院通知单、医院开户行及帐号、医院财务室联系电话等相关材料,向区民政部门提出转款申请,民政部门将医前救助金在2个工作日内拨付到救助申请人所转诊医院帐户。救助申请人治疗结束后应尽快到社保部门进行医疗保险结算核销,持加盖医院公章的病历复印件及医疗保险结算单到区民政部门进行核对帐目,救助金不足部分由民政部门予以补足,医前救助金额度超过应救助额度,救助申请人应予返还。医前救助申请人不予返还的,在下次医疗救助金中继续返还,直至返还完毕。
严禁医前救助金进入救助申请人个人帐户。
第十二条  合规医疗费用主要参照城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险的有关规定确定。
第十三条  一般疾病年住院救助封顶线不超过30000元,重特大疾病年住院救助封顶线不超过40000元。

第四章  门诊救助
第十四条  门诊救助对象为重点救助对象,因患重特大疾病和慢性病需要长期门诊治疗产生的合规费用给予救助。
第十五条  门诊救助病种参照《黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法》中规定的门诊救助病种执行,门诊慢病病种:器官移植术后抗排异用药、尿毒症透析和恶性肿瘤门诊放化疗、将冠心病(支架植入术后3年内)、重症肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病(精神分裂症)、活动性肺结核、布氏杆菌病、侧索硬化症、重症肌无力、动脉导管未闭术前治疗、肺动脉口狭窄术前治疗、房间隔缺损术前治疗、室间隔缺损术前治疗、主动脉狭窄术前治疗、法洛四联症术前治疗、艾森门格综合症术前治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、异常血红蛋白病、Wegener肉芽肿、遗传性尿崩症、遗传性FXI、A型血友病和B型血友病。用药参照《黑龙江省基本医疗保险药品目录》《黑龙江省新农合药品目录》。
第十六条  门诊慢性病救助参照社保部门门诊认定结果落实救助政策。
第十七条  救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊治疗费用中,对经城乡居民基本医疗保险、商业保险报销后,对剩余的个人负担合规费用给予救助,年度累计救助额度不超过年度救助封顶线。
第十八条  门诊救助封顶线额度根据病种不同,实行分类定额门诊救助。
器官移植术后抗排异用药、尿毒症透析、恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、重症肝炎、遗传性FXI、A型血友病、B型血友病、活动性肺结核、系统性红斑狼疮、重症肌无力、侧索硬化症、重症精神病(精神残疾一、二级,精神分裂症)年人均救助封顶线为4000元。
布氏杆菌病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、异常血红蛋白病、Wegener肉芽肿、遗传性尿崩症年人均救助封顶线为3000元。
冠心病(支架植入术后3年内)、动脉导管未闭术前治疗、肺动脉口狭窄术前治疗、房间隔缺损术前治疗、室间隔缺损术前治疗、主动脉压狭窄术前治疗、法洛四联症术前治疗、艾森门格综合症术前治疗、精神病年人均救助封顶线为2000元。

第五章  重特大疾病救助
第十九条  对罹患重特大疾病的重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后,对个人负担的合规医疗费用实行重特大疾病救助。
    第二十条  重特大疾病主要包括以下种类:
(一)尿毒症等大病:尿毒症(慢性肾功能衰竭期)、儿童白血病、儿童先天性心脏病、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病、苯丙酮尿症、心梗。
(二)乳腺癌等大病:乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肝癌。
    (三)民政部门认定需要救助的恶性肿瘤等其它重特大疾病。
    第二十一条  重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者的重特大疾病住院救助,按照本办法第三章相关规定执行。重点救助对象重特大疾病门诊救助按照本办法第四章相关规定执行。
第二十二条  因病致贫家庭重病患者认定条件:
(一)收入水平认定条件:城乡居民家庭收入扣除重特大疾病合规自负医疗费用后,连续12个月可用于生活支出的资金低于城乡低收入标准(低收入标准是低保标准的1.5倍)的居民。
    (二)家庭财产认定条件:家庭拥有全部货币财产总额人均不超过20个月当年城乡低保标准;其它房产、车辆等财产情形应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法(试行)》相关规定。
    (三)家庭成员认定条件:共同生活的家庭成员应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法(试行)》相关规定。
    第二十三条  低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者救助对象负担的合规医疗费用由个人支付,对超过家庭负担能力的部分给予救助。
第二十四条  对重特大疾病在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,自负费用仍有困难的,个人自负合规费用医疗救助比例可在原基础上适当提高,提高比例控制在5%以下,年度累计救助额度不超过年度救助封顶线。
第二十五条  低收入救助对象、因病致贫重病患者医疗救助必须履行申请、审核、审批、公示等程序和手续,建立救助档案,实施系统管理。

第六章  其他救助
    第二十六条  慈善救助。慈善管理部门探索建立医疗救助专项基金,在按规定对有关贫困家庭开展慈善援助项目的同时,要对经医疗救助后费用负担仍较重的救助对象开展慈善援助。鼓励、引导社会组织、爱心人士参与慈善医疗救助,有针对性地筹集大病专项慈善医疗救助基金。
    第二十七条  临时救助。重特大疾病救助对象,住院费用在扣除各种医疗保险、医疗救助和其它社会帮扶资金后,负担仍较重,导致基本生活出现严重困难的,可申请临时医疗救助。
第二十八条  优惠减免。民政部门要积极协调定点医疗机构,对医疗救助对象在定点医疗机构就诊时给予减免优惠。定点医疗机构按照有关规定实行药品零差价销售,减免住院押金,实现“先诊疗、后结算”的服务模式。在第二人民医院就诊时,给予减免门诊普通挂号费、诊查费,给予门诊CT、彩超、心电等辅助检查费5%的减免。
第七章  管理和服务
    第二十九条  民政部门负责本行政区域内城乡医疗救助的审批工作。各乡镇、街道负责城乡医疗救助的申请和审核工作。
    第三十条  对年度内单次或多次就医,费用均未达到城乡居民大病保险起付线的,要在城乡居民基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对单次就医,经城乡居民基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的剩余合规费用,给予医疗救助。对年度内多次就医,经城乡居民基本医疗保险报销后费用累计达到城乡居民大病保险起付线的,要分别核算城乡居民大病保险和医疗救助费用报销基数,其中城乡居民大病保险应以城乡居民基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数;医疗救助以城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险报销后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。
第三十一条  建立医疗救助与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险、定点医疗机构相互衔接的信息“一站式”交换和即时结算机制,简化救助程序,提高救助效率。救助对象在医疗救助“一站式”定点医院住院(黑河市第一人民医院、黑河市第二人民医院、黑河市中医院)治疗所发生的合规医疗费用,城乡居民基本医疗保险先行结算,再由商业保险机构支付大病保险理赔金,最后由定点医疗机构垫付医疗救助金,实现“一站式”即时结算服务。
第三十二条  救助对象申请医疗救助时,填写医疗救助申请书,提供由城乡医疗救助定点医疗机构或异地治疗医院出具的住院病历复印件、医学诊断书、住院结算票据复印件(加盖基本医疗经办机构公章)和基本医疗经办机构报销单原件,持户口本、低保证、身份证等证明材料进行审核,民政部门审核通过后30个工作日内将医疗救助金发放到救助申请人帐户。因病致贫对象申请救助时,需提交街道(社区)因病致贫相关认定证明。
    第三十三条  在信息系统不能完成城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险即时结算时,救助对象须回参保地完成城乡居民基本医疗保险的结算,再由商业保险机构按规定时限审核完成大病保险的理赔工作。若不能及时理赔,由各地商业保险分支机构协调上级保险机构向民政部门出具保障对象大病保险理赔金额概算,并加盖商业保险机构公章,民政部门按程序、规定进行医疗救助。
    第三十四条  城乡医疗救助对象住院治疗跨年度的,按诊治终结时间确定所属年度,超过医疗结算当日12个自然月的医疗费用不予救助。
    第三十五条  建立健全医疗救助对象档案,一户一档,医疗救助对象申请书、审核审批表、诊断书、医疗费发票等资料齐全,管理规范。
第三十六条  下列情况不享受医疗救助:
(一)因打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、违法犯罪和违反政策规定所发生的医疗费用;
(二)因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予以支付的医疗费用;
(三)因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复(社保不予报销的)等支付的费用;
(四)因生育产生的费用;
(五)未经允许在非定点医疗机构就医、购药等;
(六)其他医疗保险部门规定不予报销及民政部门认定为不应享受医疗救助情形的。

第八章  资金筹集管理
    第三十七条  财政部门要按照《省财政厅、省民政厅关于转发〈财政部、民政部关于印发《城乡医疗救助基金管理办法》的通知〉的通知》(黑财社〔2014〕11号)规定,做好城乡医疗救助基金的筹集和使用、支出的管理工作,城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户,专项管理、专款专用,不得提取管理费或列支其他任何费用。财政部门每年应根据城乡医疗救助的需要和财力状况,合理安排城乡医疗救助资金预算,会同民政部门认真审核救助资金,及时拨付到位,加强对资金管理和使用情况的监督检查。
    第三十八条  民政部门要积极协调财政、卫计局等部门加大医疗救助基金的监督检查力度,并自觉接受审计、监察部门的监督。
第三十九条  救助对象在“一站式”定点医疗机构就医时,所需资金由定点医疗机构先行垫付,民政部门定期进行结算。
第四十条  卫计、社保部门、商业保险公司要配合民政部门做好城乡居民基本医保、城乡居民大病保险与医疗救助的衔接工作。卫计部门要加强对提供医疗服务的医疗卫生机构的监督管理、规范医疗服务行为,引导医疗卫生机构合理、节约使用救助基金。

第九章  附  则
    第四十一条  民政部门要积极发挥医疗救助主管部门作用,做好城乡医疗救助政策的宣传工作。实行医疗救助审核审批公示制度,接受社会监督,做到公开、公平、公正。
第四十二条  本实施办法自公布之日起三十日后施行,《黑河市爱辉区人民政府办公室关于印发爱辉区城乡医疗救助实施方案的通知》(爱区政办字〔2012〕69号)同时废止。